Anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite / Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain chronic musculoskeletal or osteoarthritis

INTRODUÇÃO: Considera-se que, no Brasil, a dor crônica é umas das principais razões de atendimento ambulatorial. Conceitualmente, trata-se da dor que persiste além de três meses. Referências brasileiras estimam a prevalência de dor crônica entre 28,70 e 76,16% em diferentes cidades. Não há AINEs de administração tópica padronizados na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, apenas aqueles de via oral ou parenteral. A via de administração oral possibilita que o medicamento esteja disponível em altas concentrações plasmáticas no sítio de ação, o que pode gerar eventos adversos, como dispepsia, sangramento gastrointestinal e eventos adversos cardiovasculares. O objetivo de se empregar AINEs tópicos seria minimizar eventos adversos sistêmicos e encorajar a adesão ao tratamento pela comodidade. TECNOLOGIA: Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos, especificamente o diclofenaco dietilamônio. PERGUNTA: Os anti-inflamatórios não esteroides tópicos são eficazes e seguros para o tratamento de dor crônica derivada de agravo musculoesquelético ou osteoartrite? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Com o objetivo de responder à pergunta clínica, foram avaliadas três comparações, a saber: AINEs tópicos versus placebo tópico (Comparação 1); AINES tópicos versus AINES orais (Comparação 2); diferentes AINES tópicos (Comparação 3). A Comparação 1 teve estudos com baixo (dois estudos), algumas preocupações (onze estudos) e alto (quatro estudos) risco de viés. O desfecho dor mensurado pela escala WOMAC teve diferença de médias padronizadas (DMP) de -0,34 (IC 95%: -0,53 a 0,14) demonstrando que AINE tópico foi mais efetivo para redução de dor. Já considerando a mensuração da dor pela escala visual analógica (EVA), a DMP foi de -0,21 (IC 95%: -0,30 a -0,12), favorecendo também AINE tópico para redução de dor. Ao realizar comparação de todas as estimativas em meta-análise de efeitos randômicos, a DMP foi de -0,28 (IC 95%: -0,43 a -0,14), favorecendo mais uma vez AINEs tópicos. Especificamente para o diclofenaco tópico, a DMP foi de -0,30 (IC 95%: -0,39 a -0,21), favorecendo a intervenção para redução da dor. Os resultados para o desfecho de proporção de respondedores favoreceram o AINE tópico para redução de sintomas, com RR=1,15 (IC 95%: 1,05 a 1,27). Com relação aos desfechos de segurança, não houve diferença entre os grupos quanto ao risco de eventos adversos gerais, OR=1,15 (IC 85%: 1,00 a 1,32), locais, com OR=1,43 (IC 95%: 0,99 a 2,06), ou gastrointestinais, OR=1,05 (IC 95%: 0,75 a 1,48). Especificamente para o diclofenaco tópico, houve maior incidência de eventos adversos locais na intervenção, com OR=2,03 (IC 95%: 1,36 a 3,05). A Comparação 2 teve estudos com algumas preocupações (dois estudos) e alto (seis estudos) risco de viés. Para o desfecho dor, mensurado pela escala WOMAC, a DMP foi de 0,11 (IC 95%: -0,01 a 0,24), favorecendo o uso de AINE oral, porém sem significância estatística. Apesar de não ser possível realizar metaanálise da proporção de respondedores, os estudos relataram haver maior proporção no grupo diclofenaco oral em comparação ao diclofenaco tópico, além de não haver diferença para esse desfecho entre loxoprofeno oral e tópico. No que se refere aos desfechos de segurança, para incidência de eventos adversos, a RR=0,89 (IC 95%: 0,71 a 1,13) não mostrou diferença significativa entre os grupos. Quanto à incidência de eventos adversos gastrointestinais, a RR=0,54 (IC 95%: 0,33 a 0,87) mostrou que o uso de AINEs tópicos está associado a menos eventos, especialmente no subgrupo diclofenaco, RR=0,32 (IC 95%: 0,11 a 0,91). Como esperado, houve menor chance de desenvolver eventos adversos cutâneos com o uso de AINE oral, OR=3,43 (IC 95%: 1,90 a 6,21). A Comparação 3 incluiu quatro estudos com alto risco de viés. Como foram quatro comparações diferentes nos estudos, não foi realizada meta-análise. Ao comparar Sflurbiprofeno e flurbiprofeno adesivos, o primeiro proporcionou redução da dor, porém com mais eventos adversos, principalmente locais. Considerando flurbiprofeno adesivo e piroxicam gel, o primeiro teve melhor resultado em redução da dor, sem diferenças na incidência de eventos adversos. As comparações piroxicam adesivo versus piroxicam creme e diclofenaco spray versus diclofenaco gel não tiveram diferenças significativas em desfechos de eficácia e segurança. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A análise de custo-efetividade demonstrou que a incorporação do diclofenaco tópico, seja em monoterapia, seja em terapia combinada, não promove ganho de QALY e aumenta o custo do tratamento. Na análise de sensibilidade, foi confirmado a ausência de ganho de QALY, mas houve a possibilidade de redução de custo. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Para o caso base, considerou-se que indivíduos com dor crônica atendidos pelo SUS estão fazendo uso de ibuprofeno ou naproxeno, e 36,6% delesterão eventos adversos gastrointestinais leves, e, portanto, estarão em uso concomitante de omeprazol. O cenário proposto considerou a população dividida em três partes: uso de AINE oral somente (maior proporção), associação de AINE oral e tópico (proporção intermediária) e AINE tópico somente (parcela menor). Dessa forma, estima-se que o custo incremental acumulado em cinco anos com a incorporação do diclofenaco dietilamônio ao SUS seja de R$ 71.170.946,00, sendo o aporte dividido entre as populações atendidas pelos Componentes Básico e Especializado da Assistência Farmacêutica. Uma vez que existem limitações da análise no que diz respeito às incertezas associadas à estimativa populacional elegível e às proporções de utilização de medicamentos, sugere-se cautela na interpretação e consideração desses dados para a tomada de decisão por parte do gestor. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram localizados medicamentos tópicos potenciais para as indicações clínicas consideradas. Com relação ao diclofenaco dietilamônio gel, não foram identificadas patentes vigentes depositadas no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI). CONSIDERAÇÕES FINAIS: A comparação entre AINE tópico e placebo tópico favoreceu o primeiro quanto à eficácia. Entre AINE tópico e AINE oral, o último reduz mais a dor e produz mais eventos adversos gastrointestinais, esse resultado geral se aplica também para o diclofenaco tópico, embora houvesse poucos estudos específicos dessa intervenção. Entre diferentes AINE tópicos, um estudo favorece S-flurbiprofeno adesivo ao flurbiprofeno adesivo convencional; e outro, favorece o flurbiprofeno adesivo e relação ao piroxicam gel. Cabe destacar que a maior parte dos estudos teve alto risco de viés e baixa ou muito baixa qualidade da evidência. O uso de AINEs tópicos pode representar uma opção terapêutica nos casos de intolerância por eventos adversos, sobretudo aqueles de natureza gastrointestinal. Por meio da análise de impacto orçamentário proposta, estima-se que sua incorporação resulte em custo incremental ao SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O relatório foi apreciado na 97ª Reunião Ordinária da Conitec, ocorrida nos dias 5 e 6 de maio de 2021. O Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos, incluindo o diclofenaco dietilamônio gel, para o tratamento da dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite em razão de não ser superior em eficácia a anti-inflamatórios orais, tais como o ibuprofeno, já incorporado ao SUS, além do incremento orçamentário em um cenário de possível incorporação. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 46 foi realizada entre os dias 27/05/2021 e 15/06/2021. Foram recebidas oito contribuições, sendo três pelo formulário para contribuições técnico-científicas e cinco pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Apenas 25% (dois de oito) foram a favor da recomendação da Conitec, 12,5% (um de oito) não foi nem contra nem a favor e a maioria foi contra a recomendação inicial (62,5%, cinco de oito). As contribuições versaram sobre a necessidade de uma alternativa terapêutica para pacientes que tenham alguma contraindicação à via de administração oral e sobre a sua eficácia para o controle da dor. Não foram apresentadas novas evidências científicas, tampouco novas considerações de custo. RECOMENDAÇÃO FINAL: Diante do exposto, os membros presentes na 99ª Reunião Ordinária, no dia 01 de julho de 2021, deliberaram em unanimidade pela não incorporação dos anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite no SUS. O Plenário entendeu que a consulta pública não agregou informações adicionais a esse relatório que pudessem alterar a recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 638/2021. DECISÃO: Não incorporar os anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 48, publicada no Diário Oficial da União nº 137, seção 1, página 76, em 22 de julho de 2021.

Análisis de costo-efectividad del condroitín más glucosamina comparado con acetaminofén, AINEs y celecoxib para el tratamiento sintomático de adultos con osteoartrosis de rodilla y mano en Colombia / Cost-effectiveness analysis of chondroitin plus glucosamine compared to acetaminophen, AINEs and celecoxib for the symptomatic treatment of adults with knee and hand osteoarthrosis in Colombia

Problema de investigación: Analizar los costos y la efectividad del condroitín más glucosamina, cetaminofén, celecoxib y AINEs para pacientes mayores de 50 años con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Personas mayores de 50 años de edad (hombres y mujeres) con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. intervención y comparadores: I: condroitín más glucosamina, C: acetaminofén, celecoxib y AINEs. Horizonte temporal: Se empleó como horizonte temporal la expectativa de vida promedio de los pacientes con OA mayores a 50 años en Colombia. Puesto que la expectativa de vida promedio en Colombia es de 74 años para la población general (hombres y mujeres), se utilizó un horizonte de tiempo del modelo de 24 años con base en las estadísticas vitales del DANE. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Tanto los costos como los beneficios son descontados al valor presente, utilizando una tasa de descuento del 5%. Estructura del modelo: Se estructuró un modelo Markov reflejando el curso clínico de la enfermedad con ciclos anuales. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Revisión de ensayos clínicos, meta-análisis y literatura clínica para la obtención de los parámetros para la modelación dinámica de la osteoartrosis sintomática en Colombia, y para la determinación de la efectividad de las alternativas de comparación. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costo de medicamentos para el tratamiento, Costo relacionados al manejo de eventos adversos, Costo de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: SISMED, Manual tarifario ISS 2001, Guía de práctica clínica para el síndrome coronario agudo. Resultados del caso base: El costo esperado por año de vida ajustado por calidad ganado de condroitín más glucosamina fue de $ 4.218.759,75 por persona, de $5.694.205,75 con AINEs, de $3.312.855,30 con celecoxib y de $2.616.444,62 con acetaminofén. El acetaminofén resultó en el mayor número de años de vida ajustados por calidad ganados (6,917). Estos resultados implican que el acetaminofén sería costo-efectivo y que es una estrategia dominante respecto a sus comparadores. Análisis de sensibilidad: Los análisis de sensibilidad llevados a cabo sobre la tasa de descuento y las variables con mayor impacto sobre la RICE evidencian que ninguno de estos parámetros \r\nmodifica los resultados encontrados. La dominancia del acetaminofén es consistente ante los escenarios \r\nplanteados. Adicionalmente, con el umbral establecido de mínimo un PIB y máximo tres PIB per cápita, se observa que el acetaminofén tiene una probabilidad de cerca de 100% de ser más costo-efectivo que los otros medicamentos incluidos en este estudio. Conclusiones: En Colombia, desde la perspectiva del sistema general de seguridad social en salud, la terapia combinada de condroitín más glucosamina para el tratamiento sintomático de pacientes mayores de 50 años de edad con osteoartrosis de rodilla o mano, es una tecnología dominada, indicando que no sería una alternativa costo-efectiva para el país. Entre las opciones evaluadas, el acetaminofén es la tecnología con mejor costo-efectividad, pues se asocia con costos más bajos y un incremento en años de vida ajustados por calidad.(AU)

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: artrite reumatóide / Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines: rheumatoid arthritis

INTRODUÇÃO: A Artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada por sinovite periférica e por diversas manifestações extra-articulares. No Brasil, um estudo de 2004 mostrou prevalência de 0,46%, representando quase um milhão de pessoas com essa doença, o que confirma o achado do estudo multicêntrico, realizado em 1993, que verificou uma prevalência de AR em adultos variando de 0,2% - 1%, nas macrorregiões brasileiras, ocorrendo predominantemente em mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida. DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de AR é estabelecido com base em achados clínicos e exames complementares. Nenhum exame isoladamente, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico, estabelece o diagnóstico. Sem tratamento adequado, o curso da doença é progressivo, determinando deformidades decorrentes da lassidão ou ruptura dos tendões e das erosões articulares. Entre os achados tardios, podem-se identificar desvio ulnar dos dedos ou "dedos em ventania", deformidades em "pescoço de cisne" (hiperextensão das articulações IFP e flexão das interfalangianas distais -IFD), deformidades em "botoeira" (flexão das IFP e hiperextensão das IFD), "mãos em dorso de camelo" (aumento de volume do punho e das articulações MCF com atrofia interóssea dorsal), joelhos valgos (desvio medial), tornozelos valgos (eversão da articulação subtalar), hálux valgo (desvio lateral do hálux), "dedos em martelo" (hiperextensão das articulações metatarsofalangianas - MTF e extensão das IFD), "dedos em crista de galo" (deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição da cabeça dos metatarsianos) e pés planos (arco longitudinal achatado). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: erão incluídos neste Protocolo os pacientes que preencherem os critérios ACR de 1987 ou os critérios ACR/EULAR de 2010 para classificação de AR. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Serão excluídos do uso de medicamento preconizado neste Protocolo os pacientes que apresentarem contraindicação absoluta ao seu respectivo uso. CASOS ESPECIAIS: Serão considerados casos especiais os pacientes com os seguintes diagnósticos: doença reumatoide do pulmão, vasculite reumatoide (diagnosticadas em indivíduos com AR e manifestações compatíveis) e ARJ. TRATAMENTO: O tratamento de AR deve ser iniciado o mais breve possível, uma vez que a terapia medicamentosa intensiva instituída precocemente previne danos estruturais (erosões), melhorando a capacidade funcional (1,10,51,52). O período inicial da doença, principalmente os doze primeiros meses (AR inicial), configura uma janela de oportunidade terapêutica, isto é, um momento em que a intervenção farmacológica efetiva pode mudar o curso da doença. Em alguns países, o acompanhamento por reumatologista é uma política assistencial custo-efetiva (54), devendo ser o preferencial. Intervenções educacionais podem ser úteis na implementação de protocolos clínicos para essa doença. BENEFÍCIOS ESPERADOS: O tratamento de AR tem como benefícios esperados reversão da limitação funcional, melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida por meio do controle da atividade de doença, da prevenção das complicações agudas e crônicas e da inibição da progressão dos danos estruturais causados pela doença. MONITORIZAÇÃO: Revisões periódicas para avaliação de eficácia e segurança do tratamento devem fazer parte do tratamento dos pacientes com AR. Inicialmente, os pacientes devem ser avaliados a intervalos menores (1 a 3 meses). Uma vez atingido o objetivo do tratamento (remissão para AR mais recente e atividade leve de doença para AR de anos de evolução), intervalos maiores podem ser considerados (6 a 12 meses). No entanto, mesmo sem a necessidade de visitas mais frequentes para avaliação de eficácia, a monitorização de segurança deve ser observada, ou seja, os intervalos dos exames laboratoriais para monitorização dos possíveis efeitos adversos de medicamentos devem ser respeitados. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO: O tratamento de AR deve ser realizado enquanto o paciente dele se beneficiar. Nos raros casos de remissão após interrupção de tratamento, revisões anuais podem ser adotadas. Nessas consultas, além da história e do exame físico, exames como velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa podem ser solicitados. Na confirmação de reativação da doença, devem-se as recomendações deste Protocolo voltam a ser aplicáveis.

Efectividad y seguridad de condroitín comparado con acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, glucosamina, condroitín más glucosamina, diacereina, ácido hialurónico ó fitoterapéuticos, en pacientes con osteoartrosis / Effectiveness and safety of chondroitin compared to acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs, glucosamine, chondroitin plus glucosamine, diacerein, hyaluronic acid or phytotherapeutic agents in patients with osteoarthrosis

Introducción: la OA es la forma más común de enfermedad de las articulaciones y la principal causa de discapacidad de las personas de la tercera edad. Su alta prevalencia en una población que usualmente tiene comorbilidades asociadas que requieren otros medicamentos obliga a buscar otras alternativas terapéuticas con mínimos eventos adversos y pocas interacciones medicamentosas. Condroitín es un medicamento regenerador de cartílago que se ha usado en el manejo de estos pacientes. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad del uso de condroitín comparado con acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, glucosamina, condroitín más glucosamina, diacereina, ácido hialurónico ó fitoterapéuticos, en pacientes osteoartrosis. Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, con restricción al idioma inglés y español y limitada a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años y ensayos clínicos sin restricción de tiempo. Las búsquedas electrónicas fueron hechas entre octubre y diciembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por un revisor. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad. La calidad de los estudios fue valorada con la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. Las características de los estudios fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés a partir de los estudios de mejor calidad. Se estimaron medidas combinadas del efecto a través de un metanálisis con el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos aleatorios, empleando el programa RevMan 5.2. Resultados: condroitín es semejante a los AINEs, glucosamina y glucosamina más condroitín en mejorar los desenlaces como dolor y funcionalidad a los seis meses y el desenlace radiológico proporción de pacientes con progresión de la disminución de la amplitud del espacio articular. Los AINEs, glucosamina y glucosamina más condroitín son superiores en los desenlaces rigidez a los seis meses según puntaje en la escala WOMAC (RR=5.97 IC 95% 1.45, 10.49). Condroitín sulfato es no inferior a pascledina en estos mismos desenlaces. Además en relación a seguridad no se reportó ningún evento adverso serio a ninguno de los medicamentos evaluados, incluyendo condroitín. La adherencia al tratamiento fue muy buena tanto a los seis meses como a los 24 meses y la percepción de tolerancia fue superior al 94%. Conclusiones: condroitín es semejante en efectividad y seguridad a glucosamina, glucosamina más condroitín, AINEs y pascledina en pacientes con osteoartrosis.(AU)